六個實用習慣
及時報告
在事實尚可確認時，使用規定的系統和時間範圍。
寫出可觀察的事實
將你所看到、聽到和所做的事與假設分開。
加入有用的背景資訊
包括工作負荷、天氣、設備、程序和競爭需求。
描述防禦措施
說明什麼檢測到、控制或可能防止事件的發生。
保護個人
避免不必要的個人資料、責備和公開傳播。
關閉迴路
與後續跟進並在授權範圍內分享去識別的學習成果。
為未來讀者撰寫
強而有力的報告讓安全團隊能在不猜測的情況下重建操作圖景。包括順序、位置、時間參考、許可或程序背景、系統指示、機組行動和結果。
使用中性語言。‘高度選擇器顯示 7,000 英呎’比‘另一名機師粗心地設定了錯誤高度’更有用。如果你推測原因，請標明為推測。
解釋事件周圍的系統
事件很少僅由單一行動引起。在確實相關時，描述工作負荷、幹擾、界面設計、培訓、排班、天氣、溝通和程序因素。
同時記錄成功的防禦措施：監測呼叫、警報、檢查單、航空交通管制幹預或決策，這些都阻止了事態升級。安全管理需要了解哪些措施有效。
正義文化並非無責任
正義文化支持報告，保護人們免受基於安全資訊的偏見，但須在適用框架內明確例外情況。它不會消除專業標準或法律義務。
在適當情況下使用運作商的保密渠道和員工代表。不要在授權程序之外發布事件細節或可識別的同事資訊。
- 01捕捉順序、證據和即時安全行動
- 02背景條件、工作負荷、程序和系統影響
- 03學習失敗和成功的防禦措施，而非個人責備
- 04跟進受保護的審查、糾正行動和共享學習
僅屬運作摘要。請遵循現行獲批准程序，以及下列參考資料。
最終駕駛艙提示
反思問題安全分析師能否從這份報告中理解事件順序、風險和防禦措施，而不需要猜測我的意思？
